Egészségbiztosítás – Törvényes rendszer Ausztriában
Frissítve: okt. 4.
Az egészségünkkel kapcsolatban a mindennapokban gyakran csak akkor kezdünk el igazán gondolkodni, amikor valami már nem működik megfelelően.
Egy orvosi vizsgálat, egy kivizsgálás, gyógyszerek vagy akár egy kórházi kezelés gyorsan drágává válhat. Ausztriában ezért létezik egy törvényes egészségbiztosítási rendszer, amely biztosítja a lakosság alapvető egészségügyi ellátását.
De hogyan működik valójában ez a rendszer?
Ki van biztosítva?
Ki az illetékes?
Milyen szolgáltatásokat vállal át a törvényes egészségbiztosítás?
És hol kezdődik az a terület, amelyet egy magán egészségbiztosítás kiegészítő védelemként biztosíthat?
A törvényes egészségbiztosítás kötelező biztosítás
A törvényes társadalombiztosítás Ausztriában alapvetően a kötelező biztosítás elvén működik.
Ez azt jelenti: ha a törvényben meghatározott feltételek teljesülnek, a biztosítás nem csak attól jön létre, hogy valaki magánszerződést köt. A törvényes társadalombiztosításba való bekerülés többek között az adott személy munkavégzésétől vagy személyes élethelyzetétől függ.
Ausztriában több törvényes egészségbiztosító is működik.
A legfontosabbak:
Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK)
Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen (SVS)
Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau (BVAEB)
Hogy melyik biztosító az illetékes, az az adott személy élethelyzetétől függ.
Szolidaritási elv: közös biztonság
A törvényes egészségbiztosítás lényeges eleme a szolidaritási elv.
A járulékok és a finanszírozás alapvetően nem attól függ, hogy valaki éppen egészséges vagy beteg.
Ez fontos különbség a magán egészségbiztosításhoz képest.
A törvényes egészségbiztosításnál nem az a cél, hogy a biztosításba való bekerüléskor egy személy egyéni egészségi állapotát értékeljék.
A már meglévő egészségügyi problémákkal élő emberek is alapvetően a törvényes rendszer részét képezik, amennyiben teljesítik a biztosítás törvényi feltételeit.
Mit vállal át a törvényes egészségbiztosítás?
A törvényes egészségbiztosítás széles körű alapvető egészségügyi ellátást biztosít.
Ide tartozhat többek között:
orvosi kezelés
gyógyszerek és gyógyászati készítmények
gyógyászati segédeszközök és egyéb segédeszközök
kórházi kezelés
orvosi rehabilitáció
bizonyos fogászati kezelések és fogpótlások
megelőző vizsgálatok
terhességgel és szüléssel kapcsolatos szolgáltatások
táppénz, illetve bizonyos pénzbeli ellátások munkaképtelenség esetén
Hogy egy konkrét esetben mely szolgáltatást vállalja át a biztosító, illetve van-e önrész vagy költséghozzájárulás, az a törvényi rendelkezésektől és az adott feltételektől függ.
Ez azt is jelenti:
A törvényes egészségbiztosítás nem jelenti automatikusan azt, hogy minden egészségügyi szolgáltatás ingyenes.
Bizonyos szolgáltatásoknál például költséghozzájárulás vagy önrész is előírható.
Az e-card – az egészségügyi rendszerben való jogosultság igazolása
Az e-card végigkíséri a biztosítottakat az osztrák egészségügyi rendszerben.
A szerződött orvosoknál a kezelés költségeit alapvetően közvetlenül az illetékes egészségbiztosítóval számolják el.
Az e-card többek között a biztosítási jogosultság igazolására szolgál.
Ezért sok ember számára az e-card jelenti a törvényes egészségbiztosítási szolgáltatásokhoz való legközvetlenebb hozzáférést.
Állami orvos, privát orvos és magánkezelés
Sok biztosítottban felmerül a kérdés:
„Állami orvoshoz vagy privát orvoshoz menjek?”
Szerződött orvos esetén az adott kasszaszolgáltatás elszámolása alapvetően közvetlenül az egészségbiztosítóval történik.
Privát orvosnál a biztosított először saját maga fizeti ki a számlát, majd azt benyújthatja az egészségbiztosítónak költségtérítés céljából. A visszatérítés összege az adott törvényi szabályozástól függ. Az ÖGK-nál alapvetően annak az összegnek egy meghatározott részét térítik vissza, amelyet az ÖGK egy megfelelő szerződött orvosi szolgáltatásért fizetne – nem automatikusan a ténylegesen kifizetett számla meghatározott százalékát.
Az „Állami orvos vagy privát orvos – egyszerűen elmagyarázva” téma azonban ennél részletesebb.
Ezért ezt egy külön cikkben fogom részletesebben bemutatni.
Mi történik kórházi kezelés esetén?
A fekvőbeteg-ellátás szintén alapvetően a törvényes egészségbiztosítás szolgáltatásai közé tartozik.
Itt különbséget kell tenni az általános osztály és a kiegészítő magánszolgáltatások között.
A törvényes egészségbiztosítás a törvényben meghatározott keretek között biztosítja a szükséges egészségügyi ellátást.
A nagyobb komfort vagy bizonyos választási lehetőségek viszont magán egészségbiztosítással is biztosíthatók – például különosztályos biztosítás, azaz Sonderklasseversicherung keretében.
Ez a téma is külön magyarázatot érdemel, mert éppen ezen a területen alakul ki gyakran félreértés arról, hogy mi tartozik a törvényes biztosítási védelembe, és mit nyújthat ezen felül egy magán kiegészítő biztosítás.
És mi a helyzet a fogakkal?
A fogászati kezelések szintén a törvényes egészségbiztosítási rendszer részét képezik.
Ez azonban nem jelenti azt, hogy minden kívánt fogászati kezelést teljes egészében átvállalnak.
A fogászati kezelésekre, fogpótlásra és fogszabályozásra külön törvényi szabályok és feltételek vonatkoznak.
Különösen nagyobb kezelések esetén ezért a biztosított számára saját költségek is felmerülhetnek.
Ezért a fogászati biztosítás is olyan terület, amelyet szükség esetén érdemes részletesebben megvizsgálni.
Mi történik, ha szabadidőmben baleset ér?
Egy szabadidős baleset szintén eredményezhet szolgáltatásokat a törvényes egészségbiztosításból.
Ide tartozhat például az orvosi kezelés, gyógyszerek és gyógyászati készítmények, gyógyászati segédeszközök, kórházi kezelés, orvosi rehabilitáció és – bizonyos feltételek mellett – további szolgáltatások.
Ez egy fontos dolgot mutat:
Az egészségbiztosítás és a balesetbiztosítás nem ugyanaz.
Az egészségbiztosítás a törvényben meghatározott keretek között az egészségügyi ellátást vállalja át.
Egy magán balesetbiztosítás ezzel szemben – a szerződéstől függően – további pénzügyi szolgáltatásokat nyújthat egy baleset következményeire.
A két biztosítás tehát eltérő feladatot lát el.
Hol vannak a törvényes egészségbiztosítás határai?
A törvényes egészségbiztosítás fontos alapot jelent.
Nem tud azonban minden egyéni igényt vagy minden kiegészítő szolgáltatást lefedni.
Például felmerülhetnek az alábbi kérdések:
Szeretnék további választási lehetőségeket az orvosok tekintetében?
Fontos számomra a magán különosztály a kórházban?
Szeretnék további szolgáltatásokat fogászati kezelések esetén?
Bizonyos ambuláns kezeléseket szeretnék kiegészítően biztosítani?
Hogyan szeretném hosszú távon, idősebb korban is biztosítani magam?
Itt kezdődik a magán egészségbiztosítás területe.
A magán egészségbiztosítás nem helyettesíti a törvényes egészségbiztosítást.
Sokkal inkább – a választott tarifától függően – további szolgáltatásokat és választási lehetőségeket kínálhat.
Kinek fontos a törvényes egészségbiztosítás?
Tulajdonképpen minden olyan embernek, aki az osztrák törvényes egészségbiztosítási rendszerbe tartozik.
A törvényi feltételektől függően ide tartozhatnak például:
munkavállalók
önálló vállalkozók
nyugdíjasok
gyermekek és hozzátartozók az adott társbiztosítás keretében
további törvényesen biztosított személyi csoportok
A konkrét biztosítás és az illetékes biztosító az adott személy élethelyzetétől függ.
Különösen családok, önálló vállalkozók vagy munkahelyváltás esetén érdemes tisztában lenni saját biztosítási helyzetünkkel.
A törvényes biztosítás nem azt jelenti, hogy „mindent fizetnek”
Ez talán az egyik leggyakoribb félreértés.
A törvényes egészségbiztosítás széles körű alapellátást biztosít.
De:
Az alapellátás nem jelenti azt, hogy minden kívánt egészségügyi szolgáltatást teljes egészében és saját költségrész nélkül átvállalnak.
Bizonyos szolgáltatásoknál költséghozzájárulás, önrész vagy egyéb feltételek lehetnek érvényben. Emellett vannak kötelező és önkéntesen nyújtott szolgáltatások is az egyes egészségbiztosítóknál.
Pontosan ezért érdemes saját helyzetünket nem csak az alapján megítélni, hogy „van egészségbiztosításom”.
Az érdekesebb kérdés:
Milyen szolgáltatásokra van személyesen szükségem – és ezek közül melyeket biztosítja már a törvényes egészségbiztosítás?
Törvényes és magán egészségbiztosítás – két különböző szint
Ezt a két rendszert nem érdemes egymás ellenpólusaként tekinteni.
A törvényes egészségbiztosítás képezi az alapot.
A magán egészségbiztosítás ezt az alapot – a választott tarifától függően – kiegészítheti.
Törvényes egészségbiztosítás | Magán egészségbiztosítás |
törvény által szabályozott | magánbiztosítási szerződés |
kötelező biztosítás a feltételek teljesülése esetén | önkéntes kiegészítő védelem |
széles körű egészségügyi alapellátás | további szolgáltatások a tarifától függően |
járulékok törvényi szabályok alapján | biztosítási díj a tarifától és egyéni tényezőktől függően |
nincs a magánbiztosításhoz hasonló egészségügyi vizsgálat a belépéskor | a biztosítás megkötésekor egészségügyi kérdések is szerepet kaphatnak |
törvényben meghatározott szolgáltatások | szerződésben meghatározott szolgáltatások |
A táblázat szándékosan leegyszerűsített. Az, hogy ténylegesen milyen szolgáltatások érvényesek, mindig a törvényi rendelkezésekből, illetve a konkrét biztosítási szerződésből következik.
Mit érdemes saját magunk számára ellenőrizni?
A törvényes egészségbiztosítás erős alapot jelent.
Ennek ellenére érdemes egyszer tudatosan foglalkozni a saját helyzetünkkel.
Például:
Hogyan vagyok jelenleg biztosítva?
Milyen szolgáltatásokat veszek igénybe rendszeresen?
Milyen további szolgáltatások lennének számomra személyesen fontosak?
Hogyan szeretném biztosítani magam egy kórházi tartózkodás esetén?
Milyen költségeket szeretnék a fogászati vagy ambuláns kezelések területén kiegészítően biztosítani?
Ezekre a kérdésekre nem minden embernek ugyanaz a válasza.
Pontosan ezért a magán egészségbiztosítást sem érdemes egyszerűen a „minél több, annál jobb” elv alapján kiválasztani.
A biztosításnak illeszkednie kell a személyes élethelyzethez és a saját költségvetéshez.
Amit a tanácsadás során újra és újra tapasztalok
Sokan tudják, hogy „az ÖGK-nál”, „az SVS-nél” vagy „a BVAEB-nél” vannak biztosítva.
De ha pontosabban megkérdezzük, hogy milyen szolgáltatások tartoznak ehhez, sokan bizonytalanok.
Ez teljesen érthető.
Az osztrák egészségügyi rendszer összetett, és az egyes szolgáltatások nem mindig könnyen érthetők első pillantásra.
Ezért érdemes nem csak akkor foglalkozni a saját biztosítási védelmünkkel, amikor már szükség van egy kezelésre.
Összefoglalás: a törvényes egészségbiztosítás az alap
A törvényes egészségbiztosítás az osztrák társadalombiztosítási rendszer egyik fontos része.
A biztosítottak számára széles körű alapvető egészségügyi ellátást biztosít, és megakadályozza, hogy az orvosilag szükséges szolgáltatásokat teljes egészében saját maguknak kelljen finanszírozniuk. Hogy pontosan mely szolgáltatásokat vállalja át, az a törvényi feltételektől függ; bizonyos szolgáltatásoknál költséghozzájárulás vagy önrész is előfordulhat.
Ugyanakkor vannak olyan területek, ahol az emberek további szolgáltatásokat vagy nagyobb egyéni választási lehetőséget szeretnének.
Ilyenkor érdekes lehet a magán egészségbiztosítás.
A döntő kérdés nem az:
„Egyáltalán szükségem van egészségbiztosításra?”
Hanem:
„Mi az, amit a törvényes egészségbiztosítás már biztosít – és mit szeretnék személyesen ezen felül biztosítani?”
Pontosan ezt a kérdést érdemes egyszer nyugodtan átgondolni.
Szeretné tudni, hogy jelenleg mennyire van megfelelően biztosítva?
Szívesen átnézem Önnel a meglévő egészségbiztosítását és a kiegészítő biztosításait, és érthetően elmagyarázom, milyen szolgáltatások állnak már rendelkezésére, és hol lehetnek esetleg még hiányosságok.
Hozzászólások